2024年，陽春市醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，習(xí)近平法治思想，緊密圍繞省委“1310”具體部署推進(jìn)法治廣東建設(shè)的具體舉措，統(tǒng)籌推進(jìn)新時代法治醫(yī)保建設(shè)，不斷提升依法行政能力，進(jìn)一步加強(qiáng)促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的法治保障。現(xiàn)將本年度法治政府建設(shè)情況報告如下：

      一、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要措施和成效

      （一）深入學(xué)習(xí)貫徹落實習(xí)近平法治思想。把習(xí)近平法治思想與學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想有機(jī)結(jié)合起來，不斷推動習(xí)近平法治思想深入人心。通過理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、“三會一課”等形式，組織黨員干部學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在中央全面依法治國工作會議上的講話精神，切實增強(qiáng)黨員干部法治意識，牢固樹立法治思維，提高運用法治方式辦事的能力，做尊法學(xué)法守法用法的模范。2024年度認(rèn)真組織全體干部職工進(jìn)行普法學(xué)習(xí)及考試，參考率、優(yōu)秀率達(dá)100%。

      （二）嚴(yán)格落實第一責(zé)任人責(zé)任。局領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保領(lǐng)域的法治建設(shè)，落實黨政主要負(fù)責(zé)人履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，自覺履行“班長”職責(zé)，帶頭貫徹落實黨委、政府關(guān)于法治建設(shè)決策部署，及時研究我局法治政府建設(shè)有關(guān)重大問題。主要領(lǐng)導(dǎo)定期主持全體干部學(xué)法，推動落實年度法治建設(shè)工作要點及法治建設(shè)重點工作任務(wù)。

      （三）強(qiáng)化宣傳教育，醫(yī)保政策法規(guī)深入人心。

      扎實做好我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強(qiáng)對困難群眾基礎(chǔ)性、托底性保障。一是加強(qiáng)宣傳，提高醫(yī)療救助政策知曉率。通過發(fā)放宣傳宣傳冊子等方式宣傳介紹醫(yī)療救助的范圍、申辦程序和報銷辦法。在社區(qū)、醫(yī)院設(shè)立宣傳專欄等手段，讓困難群眾全面了解醫(yī)療救助政策，以便得到及時救助。二是加大參保資助力度。開通參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“綠色通道”，允許資助對象中途參保，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起享受醫(yī)保待遇。截至10月底，我市資助參加2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的困難人員有46292人，支出醫(yī)療資助參保資金1759.1萬元。二是落實重點救助對象“一站式”結(jié)算工作。

      深入開展2024年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。積極加強(qiáng)與有關(guān)職能單位溝通協(xié)調(diào)，認(rèn)真動員組織全市各單位和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與集中宣傳月活動。活動月期間，在公共場所播放宣傳短片、標(biāo)語1000條，派發(fā)政策宣傳海報、折頁、單張等宣傳資料1000份，派發(fā)宣傳物品500份，舉辦了陽春市2024年度醫(yī)保基金規(guī)范使用培訓(xùn)班，全市37家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200多人參加培訓(xùn)。通過開展宣傳月活動，達(dá)到了多層次、多維度、常態(tài)化開展宣傳引導(dǎo)和警示教育，進(jìn)一步營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

      （四）強(qiáng)化行政執(zhí)法機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)行政執(zhí)法工作有序開展。

      1.完成2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項檢查協(xié)議管理及行政處罰工作。以大數(shù)據(jù)人工智能手段篩選可疑單據(jù)作為線索，現(xiàn)場隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行核查的方式，對市內(nèi)11家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年1月1日至2022年12月31日納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用涉及違規(guī)項目進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金共計425.6萬多元，已由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。并對其中超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換收費等造成醫(yī)療保障基金損失的行為予以行政處罰，處罰金額277萬多元。

      2.開展陽江市2024年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金負(fù)面清單自查自糾工作。根據(jù)《陽江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)使用醫(yī)保基金負(fù)面清單的通知》（陽醫(yī)保監(jiān)管〔2024〕23號）的要求，組織全市36家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對《負(fù)面清單》列出的12大類217項醫(yī)保政策違規(guī)問題開展深入全面細(xì)致的自查自糾工作。經(jīng)過兩個多月時間，我市總共排查出違規(guī)問題220個，并按要求已退費共29.25萬元，取得較好的效果。

      3.開展醫(yī)保基金監(jiān)管血液透析專科專項檢查。6月，我局接到陽江市12345政務(wù)服務(wù)便民熱線轉(zhuǎn)來的投訴，經(jīng)研究并根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)要求，于7月18日至20日組織開展了醫(yī)保基金監(jiān)管血液透析專科專項檢查。重點檢查了群眾反映強(qiáng)烈的陽春陽和腎析血液透析中心和陽春恒健血液透析中心血液透析專科醫(yī)院，對以上2家醫(yī)院2022年1月1日至2023年12月31日的醫(yī)療保障基金使用管理、納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用等展開專項檢查。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，上述2家醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換收費、過度檢查、過度診療、超執(zhí)業(yè)范圍等違規(guī)違法行為，涉及違規(guī)違法金額合計116.52萬元目前已按協(xié)議管理發(fā)函給陽江市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心進(jìn)行追回，下一步對其違法行為進(jìn)行立案處罰。

      4.開展2024年住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索核查工作。根據(jù)《陽江市醫(yī)療保障局辦公室轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展2024年住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索核查的通知》（陽醫(yī)保辦〔2024〕30號）的工作要求，我局于9月4日至7日對國家醫(yī)保局下發(fā)的線索中陽春慈康醫(yī)院開展住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索核查工作。通過現(xiàn)場檢查，核實該院2022年1月1日至2023年12月31日的醫(yī)療保障基金使用管理、納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用及線索中的團(tuán)伙情況、參保人住院情況等。核查發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度檢查、偽造醫(yī)學(xué)文書等違規(guī)違法行為，涉嫌違規(guī)違法金額439.28萬元，目前該案件正在進(jìn)一步調(diào)查。

      二、存在不足和原因

      一是個別黨員干部重視不夠，法治思維和法律意識還不強(qiáng)。二是法治政府的監(jiān)督制約機(jī)制還不夠健全，一定程度存在行政行為不夠規(guī)范的情況。三是醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)隊伍力量不足，醫(yī)保專業(yè)人員與監(jiān)管服務(wù)對象在數(shù)量上懸殊較大、力量薄弱。

       三、下一年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

      （一）強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識。積極組織法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動，全面提升干部職工的法治素養(yǎng)。以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，用黨的二十大精神武裝頭腦，著力提升法治建設(shè)政治站位，準(zhǔn)確把握法治建設(shè)工作方向。加強(qiáng)依法行政意識與能力的培養(yǎng)，持續(xù)推動黨政主要負(fù)責(zé)人履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)和領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法的制度化、常態(tài)化，推動法治政府建設(shè)水平更上新臺階。

      （二）貫徹落實醫(yī)保政策，提升醫(yī)保服務(wù)水平。切實將中央《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和廣東省《深化醫(yī)療制度改革的若干措施》落地落實，見行見效。不折不扣落實各項醫(yī)保制度，建立健全基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等大數(shù)據(jù)的銜接機(jī)制和有效利用，抓細(xì)抓實，抓出成效，不斷提升群眾的幸福感、獲得感和安全感。

       （三）加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，開展醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查。建立日常檢查、專項檢查、飛行檢查、案件查辦相結(jié)合的執(zhí)法檢查調(diào)查機(jī)制，通過多部門聯(lián)合協(xié)作和聘請第三方等方式，充分發(fā)揮綜合監(jiān)管合力，優(yōu)化監(jiān)管舉措，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

      （四）積極推進(jìn) DIP 醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)國家醫(yī)療保障局 DIP 付費項目改革三年行動目標(biāo)，按照省和陽江醫(yī)保局的工作安排，遵循國家醫(yī)保局 DIP 目錄庫及基礎(chǔ)規(guī)范，從2023年1月1日起全面啟動 DIP 付費項目機(jī)制，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 DIP 付費、 DIP 經(jīng)辦覆蓋達(dá)標(biāo)，提高醫(yī)保基金的使用效能，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

                                                                                                                                                                                                      陽春市醫(yī)療保障局

                                                                                                                                                                                                         2024年11月25日